의료와 인권 그리고 NGO – 선욱(강남성형외과 원장)

신자유주의와 한국의료

한국 보건의료의 문제점

우리 나라의 보건의료는 철저히 무정부적인 시장 중심의 체계로 발전되어 왔다고 해도 과언이 아니다. 후진자본주의 국가인 한국은 극단적인 민중의 희생을 전제로 하여 경제적 발전을 이루어 왔기 때문에 실제로 사회보장적 제조치는 1980년대에 이르러서야 시작되었다(생활보호법 개정 1982, 노인복지법 1981, 심신장애자복지법 1981, 아동복지법 1984, 국민연금법 1986, 최저임금법 1986, 국민연금 실시 1988, 최저임금제 실시1988, 전국민의료보험 1989 등). 이러한 일련의 사회보장 조치는 저임금 정책에 기반한 수출주도형 산업화 전략을 통해 자본의 안정적 축적을 유지하면서도 자본주의적 발전의 필연적 결과로 형성되는 노동자 계급에 대한 소위 '사회정책적 개입'이 확대되는 일련의 과정으로 이해될 수 있으며, 군사정권의 정권안보적 이데올로기가 작동한 결과이기도 하였다. 1989년에 시행된 전국민 의료보험제도는 한편으로 군사독재 정권이 정치적 위기에 몰릴 때 이데올로기적 선전 효과를 노리고 시행했던 전시행정의 일부였고, 다른 한편으로는 점증하는 노동자 계급의 요구와 투쟁에 대한 자본가 계급의 일정한 양보의 성격도 있었다.

그러나 우리나라는 계급타협 내지는 계급적 힘의 균형에 기반한 사회적 합의를 통해 사회복지의 일환으로 보건의료가 자기 자리를 잡아나갔던 서구의 역사적 경험과는 다른 전개 과정을 가진다. 즉, 계급적 역학 관계를 전제로 사회적 연대의식이 구체성을 획득해가는 역사적 과정을 경험하지 못했던 것이다. 이것은 보건의료를 비롯한 한국사회의 발전이 미국식 자본주의의 강력한 이니셔티브를 중심으로 이루어질 수밖에 없었던 특수한 역사적 조건에 기인한다고 할 수 있다. 다시 말하여, 파쇼권력의 강력한 주도하에 개발중심적 자본주의 발전을 추구하였기 때문에, 서구적 의미의 복지, 혹은 사회적 연대로서의 복지라는 역사적 경험을 공유하는 대신 정권의 필요에 의하여 이데올로기적 측면에으로 보건정책이 이용되는 왜곡된 역사가 한국 보건의료의 역사였던 것이다.

이러한 역사적 경험은 결국 보건의료 본연의 사회적 의미에 대한 전체 사회적 혹은 계급적 합의를 창출하지 못하였음은 물론, 한국 보건의료의 기본적 철학의 부재라는 총체적 문제점을 만들어 내는 원천이 되었다. 보건의료에 있어 사회적 철학의 부재는 보건의료가 가지는 사회적 공공성에 대한 왜곡을 낳았을 뿐 아니라, 가장 극단적인 시장중심적 의료체계를 형성하게 되는 원인이 되었다.

첫째, 전체 보건의료부문에 투입되는 공공부문의 재정은 외국의 비하여 턱없이 낮은 실정이며, 대부분을 민간재정에 의존하는 기형적 모습을 가지고 있다. 우리 나라의 국민의료비 중 공공부문이 부담하는 부분은 전체의 30.5%(1995년)에 불과하며, 약 70% 가량이 민간부문에 의해 충당되고 있다. 이것은 전국민의료보험의 실시에도 불구하고 실제 의료서비스의 많은 부분이 보험재정에서 충당되는 것이 아니라 개인부담금에서 충당되고 있는 반쪽 짜리 의료보험의 현실에서도 구체적으로 드러나고 있다. 민간 중심적인 보건의료의 특성은 의료시설의 분포에 있어서도 여실히 드러나고 있다. 97년 현재 전국 병원급 이상 의료기관의 93%를 민간이 소유하고 있으며, 공공부문의 상대적 수의 열세는 말할 것도 없고 병상증가율도 민간부문에 의해 압도되고 있는 실정이다. 더욱이 90년대 들어 가속화되기 시작한 재벌의 병원산업 진출(30대 순위 안에 드는 재벌 그룹이 설립해 운영하는 병원이 23개, 병상수 9천개)은 의료서비스의 상업화, 고급화를 부추김으로써 의료 이용의 불평등 구조를 심화시키고 불필요한 영역에서의 의료비 상승을 부추기는 효과를 낳고 있다.

둘째, 의료인력, 자원의 불균등성 역시 시장적 의료체계의 불가피한 결과이다. 전문의 중심의 의료인력제도는 의료전달체계상의 난점으로 지적되어 왔다. 지역간 불균등 분포 역시 이러한 시장논리에 입각한 의료제도의 불가피한 결과이다. 중복되는 자본의 투하에도 불구하고 의료의 적절성, 포괄성, 지속성 등이 보장되지 못하는 이유는 바로 경제적 이윤을 쫓아 의료인력이 분포되고 의료전달체계가 결정되는 시장중심의 의료체계 때문이다. 수요를 찾아 움직이는 시장의 속성상 보건의료자원은 지역별로 불균등하게 분포될 수밖에 없고, 도시 농촌간의 의료서비스 접근도의 격차를 유발시킨다.

셋째, 국가는 이러한 보건의료의 불평등성과 접근성의 문제를 해소하기 위한 일관된 정책을 펴지 못하였고, 정권이 교체될 때마다 선심성 공약을 남발하고는 정책 실행 과정에서 이익집단의 파워 게임에 의해 좌지우지되는 모습을 보여 주었다. 또한, 폐쇄적이고 보수적인 전문주의, 직종간 이해의 첨예한 대립, 조직적`대중적 역량과 실천 경험의 취약은 보건의료개혁의 일반적 한계를 낳았다. 건강권의 주인인 민중이 보건의료의 실제적 주인으로 참여하는 과정은 완전히 배제되면서 보건의료의 자본주의적 파행이 거듭되었다.

이러한 문제들은 보건의료를 틀어쥐고 있는 강력한 시장의 존재로부터 기인하며, 보건의료 영역이 사회의 '공'적인 영역이 아닌 자유로운 이윤추구를 위한 자본의 각축장으로 기능하기 때문에 발생하고 있다.

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신자유주의적 보건의료개혁

1. 보건의료 부문에서의 중앙통제 포기, 분권화
2. 국가보조금의 축소
3. 민영화
4. 본인 일부부담금제의 도입
5. 보건의료서비스의 공급과 재정 조달 기능의 분리
6. 민간의료보험의 도입
7. 계약제의 형태를 띠며 '시장기전' 혹은 '경쟁기전'을 이용하여 보건의료서비스의 효율성을 높이는 것으로 특징지어진다.

이는 공공부문의 축소와 민간부문의 확대로 현상되고 있으며, 결국 국가책임으로 표현되는 보건의료에 대한 사회적 책임이 약화되면서 보건의료를 개인의 선택 내지는 경제적 구매능력 문제로 환원시키는 형태로 보건의료 개혁이 이루어지고 있다. 바로 이 점 때문에 서구 사회복지주의자들은 보건의료개혁을 '평등과 사회민주주의의 종말' '사회적 연대의 소멸'로 바라보고 비판적 입장을 취하게 되었다.

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한국 자본 운동의 신자유주의적 재편은 김대중 정부에 와서 등장한 새로운 것이 아니다. 신자유주의가 1970년 말 오일 쇼크 이후 위기에 직면한 서구 선진 자본주의의 국면 전환을 위한 처방으로 등장한 이래, 우리 나라도 세계 자본주의 체제에 편입의 정도가 강화되면서 끊임없이 그 영향을 받아 왔다. 김영삼 정권 때부터 신자유주의는 '개혁'이라는 탈을 쓰고 '세계화', '국제화'라는 구호와 함께 우리에게 다가왔다. 이는 한편으로는 지금까지의 자본주의 형태로는 더 이상의 이윤축적이 어려운, 즉 축적 기반의 확대가 임계지점에 도달한 한국 총자본의 적극적인 자기 변신의 노력이다. 다른 한편으로는 노동계급의 성장으로 인한 계급대립의 격화, 노동계급 권리의 확대, 민중의 사회진출의 가시화, 부르주아의 축적구조에 대한 위협, 기존의 사회를 대치할 새로운 사회적 질서에 대한 요구의 확대 등과 같은 자본주의적 축적과정과 계급대립의 변화로 인한 한국 자본의 위기가 신자유주의적 질서재편의 배경으로 작동하였다.

한국 사회에서는 신자유주의에 입각한 경쟁과 효율의 이데올로기가 전근대적인 한국 자본주의를 극복하는 '근대적 합리성'으로 위장된 채 극단적 자본주의성을 은폐하고 있다. 현재의 신자유주의적 질서재편은 이른바 '구조조정'이라는 모습으로 나타나고 있으며, 사회 전 분야에 걸쳐 경쟁과 효율의 이데올로기를 강화하자며 메스를 들이대고 있다. 보건의료의 개혁, 구조조정 과정도 마찬가지다. 표면적으로는 우리 나라 보건의료의 전근대적 자본주의성으로 인하여 신자유주의적 개혁이 근대적 합리성의 획득 과정으로 선전되고 있으며, 심지어는 '진보적 변화'라는 명칭이 붙여지기도 하는 것이 작금의 상황이다.

한편 세계은행은 구조조정 차관 도입의 조건으로 '사회안전망 강화'를 요구하고 있다. 아이러니와 같은 이 상황은 한국 사회의 기본적 복지 부재라는 상황에서 기인한다. 현 상황에서의 복지의 일방적 축소는 서구와는 성격이 다른 문제이기 때문이다. 서구에서는 오랜 진영대립과 계급의 역관계 속에서 자본이 자신의 체제의 안정적 유지를 위해 사회적 최약자의 기본적인 생계를 보장해 온 반면, 우리 사회는 그렇지 못하다. 따라서 복지의 축소는 빈곤 계층의 건강 수준을 악화시켜 노동을 어렵게 만들고, 이들의 실질 구매력을 감소시킨다. 이는 경제적 효율이 유지되는 범위 안에서 복지를 추구한다는 신자유주의의 기본 틀에도 못 미치는 수준이기 때문에 부분적 사회안전망의 강화가 요구되는 것이다. 이렇듯 신자유주의적 질서재편과 시기적으로 맞물린 한국사회의 경제위기가 보건의료개혁의 배경이 되고 있다.

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국민의 정부 보건의료개혁의 골자는 한마디로 '보건의료의 효율성 제고'이다. 이는 대선 공약에서 제출된 10개 공약에서부터 국민회의 [보건의료 선진화 정책 보고서]까지 일관되게 제시되고 있다. 구체적인 현안들에서 이러한 사실을 확인해 보기로 하자.

(1) 공공의료기관의 구조조정
진행되고 있는 중앙 및 지방행정조직 개편에는 공공의료기관의 대대적 개편이 포함되어 있으며, 이에 따라 지방공사의료원, 목포결핵병원 등의 민간위탁 방안(행정자치부), 국립대학교병원 효율화, 인원 감축 등(교육부), 원자력병원(과기처), 보훈병원(보훈처) 등의 개편이 한창 진행 중이다. 이러한 개편 움직임은 '비용절감을 통한 효율성의 추구'라는 기치 아래 진행되고 있다. 주된 양상을 살펴보면, ⑴ 경상비 15-20% 감축, ⑵ 민영화 및 민간위탁, ⑶ 기구개편 및 팀제 도입, ⑷ 비정규직 도입, ⑸ 인원감축, ⑹ 연봉제 도입, ⑺ 경영구조개편 : 자율경영책임제 도입, ⑻ 기타 복리후생의 축소와 현장 통제의 강화 등으로 나타나고 있다.

이러한 움직임은 부처간 협의 없이 각개약진 식으로 추진되고 있으며, '수익성'이라는 잣대를 폭력적으로 적용하고 있다. 즉, 경영 평가가 수익성에만 관심을 두고 이루어지기 때문에 공공의료기관인 경우에는 설립목적인 공익성에 대해서는 정당한 평가가 이루어지지 않은 채 민간부문과 단순 비교만을 하고 있다. 이것은 다른 한편으로는 우리 나라에서 공공의료기관의 역할이 무엇인지 구체적 합의가 부재함을 드러내 주는 것이다. 공공의료기관은 수입에 도움이 되지 않는 의료보호 환자의 비율이 높은데, 지방공사의료원의 경우 행려환자 진료, 법정전염병환자 진료, 변사체 처리, 무의탁자 진료, 인력개발과 교육, 공중보건 연구 등의 공공사업을 수행하고 있다. 그러기에 이런 요인을 감안하지 않은 채 민간부문과 단순 비교하는 것은 옳지 않다. 공공성이 큰 사업에 충분한 재정적 지원과 뒷받침을 하는 대신 돈을 벌지 못한다는 근거로 공공의료기관에 종사하는 노동자에게 책임을 물어 임금을 삭감하고 인력을 대폭 감축하고 있다.

정부는 효율성을 높이기 위한 조치로서 임금삭감과 인원감축, 노동강도 강화, 임시직 도입 등을 제시하고 있다. 이것은 다른 경제부문에서 시행되는 구조조정의 일반적 형태와 다를 것이 전혀 없다. 공공의료기관에서 이런 조치를 시행하게 되었을 때 나타날 부작용은 너무나도 확연하다. 우선 의료서비스는 다른 분야에 비해 훨씬 노동집약적인 성격을 갖고 있다. 노동력 감축은 의료서비스의 질을 떨어뜨리는 것은 물론이고, 공공의료기관과 민간의료기관의 서비스 격차를 커지게 하여 의료제도의 형평성을 더욱 훼손시킬 것이다. 무엇보다도 경제적인 접근성 때문에 공공의료기관의 서비스를 주로 이용하는 빈곤층의 부담이 커지게 되어 궁극적으로는 저소득층의 건강상태가 더욱 악화되는 결과를 가져올 것이다. 민간위탁이나 매각을 통한 민영화 역시 마찬가지 결과를 가져온다. 이윤을 추구하는 민간의료기관이 손해를 감수하면서까지 사회의 건강수준을 향상시키기 위해 노력할 이유가 없다. 공공의료기관의 민간위탁이나 민영화는 수익성 보장을 위한 서비스 가격의 인상이나 비보험서비스의 확대 등으로 이어져 결국 저소득계층의 의료서비스에 대한 경제적 접근성을 떨어뜨려 건강수준의 악화를 초래할 것이다.

(2) 보건소, 국립의료원의 책임행정기관제도의 도입
정부는 보건소의 관료제화로 인해 나타난 조직 운영의 비효율성을 극복하고, 효율적인 운영이 가능한 조직으로, 통합적인 서비스가 가능한 조직으로 개편하기 위해 책임행정기관제도(Agency)를 도입.

공직사회의 관료성과 경직성에 대해서 부정할 사람은 그리 많지 않을 것이다. 우리가 이런 문제점을 인식한 후에 공공기관의 관료성 경직성을 극복하고 관리 및 운영의 효율성을 높이자고 주장한다면 그것은 보건소가 보건의료에서 담당하고 있는 공공성을 강화하기 위해서이다. 그렇다면 현재 정부가 도입하려고 하는 책임행정기관제도가 과연 보건소가 공적 서비스를 보다 효율적이고 통합적으로 제공하도록 유도할 것인가? 아무래도 부정적인 답을 할 수밖에 없다.

첫째, 책임행정기관제도는 공공기관에 시장기전을 도입하려는 시도이기 때문이다. 이는 시장원리를 도입하여 성과관리제를 중심으로 관료를 통제하려는 시도이다. 보건소의 활동은 지역 보건의료사업과 같이, 짧은 시간 내에 성과를 평가하기 곤란한 것이 대부분이다. 그럼에도 불구하고, 성과제를 도입하게 되면 단기적이고 가시적인 성과에 근거해 평가가 이루어질 가능성이 크다. 따라서 사망률, 유병률 등 보건지표가 변하는 것 같은 장기적 변화보다는 몇몇 서비스의 실적을 올리는 데 열중하게 되어 민간의료기관과의 진료서비스 경쟁에만 몰두하게 할 수도 있다. 즉, 보건소장 재임용기간 만료이전에 뭔가 가시적인 변화를 이끌어내야만 하는, 제도 자체가 가지는 평가기준에만 의존할 것이며, 보건소의 효율성과 질을 향상시킨다는 본래의 의도에는 반하는 것이다.

둘째, 이는 민영화의 전단계이기 때문이다. 외국의 예에서와 같이 책임행정기관제도는 도입단계에서부터 민영화를 전제하는 신자유주의적 발상이다. 서비스의 내용이 공공적 성격이지만 서비스를 평가하고 관리하는 방식은 시장의 원리를 따른다는 것은 자체의 불안정성을 내포하게 한다. 공적 서비스의 효율성을 시장적 잣대로 평가하는 것은 모순이다. 이는 크게 보면 생산력과 생산관계의 모순이라고도 할 수 있으며, 자연스럽게도 서비스의 성격을 사적인 것으로 바꾸어 효율성을 높이려는 요구가 생겨날 것이다. 따라서, 책임행정기관제도를 실시하는 보건소는 언제라도 민간에 위탁되거나 민영화될 수 있는 여지를 안게 된다. 이러한 위험을 방지하고 보건소의 공공성을 유지하기 위해서는 보건소 사업을 평가할 때 시장논리적 방식이 아니라 공공성 실현에 기반한 방식을 채택해야 하며, 이를 위해서는 무엇보다도 참여와 감시가 필요하다.

(3) 의약분업
현재 우리 나라에서 시행되어지는 의약분업은 본질적으로 신자유주의경제의 이론적 배경 하에 IMF와 WTO라는 쌍권총으로 무장한 거대 해외자본(의약품 유통자본 혹은 제약자본)에 의한 대한민국 국민의 호주머니로부터 의료비를 침탈하려는 전초전이며 이에 무능력하고 무책임한 정부와, 설익은 사회민주주의자들 그리고 이 과정에서 자신들의 무너져가는 이권을 최대로 확보하려는 일부 이익집단들이 공모해서 만든 철저하게 반민중적인 민중침탈행위 인 것이다.

의사들은 부지불식중에 거대자본에 대한 민중들의 대리전을 수행하고 있으나 아직 의사들은 그 사실을 잘 이해하지 못하고 있고, 노동계등 민중운동세력의 지도부는 논리적으로는 이 사실을 벌써 인지하고 있으나 의사에 대한 계급적, 감정적 관점으로부터 벗어나지 못하여 본질에 대한 문제제기를 못하고 있고 국민들은 철저히 정보로부터 소외되어 있다.

현 의약분업에 대한 카르텔에서 일차적인 거론 대상은 바로 초국가적(다국적)자본(제약자본, 의약품유통자본)이다. IMF 사태를 전후해서 해외의약자본은 국내제약시장에 진출을 위해 IMF와 WTO를 통해 크게 3가지 조건을 한국정부에 요구했으며 그 내용은 아래와 같다.

1) 의약품 시장 자유화(약가자유화로 대표된다)
2) 의약품에 있어 지적재산권의 인정
3) 의약품 유통과정의 투명성 확보와 시장재편.

각 항목에 대한 심층즉인 분석을 해보면

1) 약가자유화

대한민국에서 약가자유화를 가로막고 있었던 가장 큰 장애물은 아이러니 하게도 바로 의사이다. 물론 의료보험제도도 한 축을 담당하고 있다. 대한민국의 약가는 그 동안 이원화 되어있었다. 바로 실거래가격과 보험약가 이다. 대한민국에서 병, 의원은 직접 약을 구매하여 환자의 치료에 이용하고 있고 이 과정에서 보험약가와 실거래가격의 차액으로 저수가 정책 속에서 빚어진 손실부분을 보전해 왔다는 사실은 이제 더 이상 비밀이 아니다.

이러한 상황에서 약품구매의 주도권은 병, 의원에 있었고. 판매가격의 결정권도 거의 병, 의원에 있었다. 병, 의원은 보험약가와 실거래가격의 차액을 최대한 늘리려고 노력하였고 또한 보험약가는 실거래가격에 연동하여 지속적으로 낮추어져 왔다. 즉, 의사들의 자기이익실현을 위한 노력은 저약가 시스템을 유지하는 가장 큰 원동력이었으며 실지로 그 결과 우리 나라의 의료보험용 의약품 가격은 선진국의 41.2%로 유지되었다.

실로 아이러니 하게 민중들이 그렇게 반민중적이라고 주장하는 의사들의 자기이익실현을 위한 노력이 국민의 주머니를 거대의약자본으로부터 지켜왔던 것이다.

즉 거대제약자본의 자기이익실현을 위한 전제조건인 약가자유화에 있어 의사들은 커다란 장애물이며 이를 제거하기 위해서는 약을 병원과 의원으로부터 완전히 분리시켜야 했으며(그 결과 나타난 것이 직능간 분업의 형태로서의 의약분업이 아닌 기관간 강제 분업의 형태로 나타난 것이다)이를 실거래가 상환이라는 형태로 법제화 시켜야 했던 것이다.(이러한 방식을 통한 약가 자유화의 실례가 서서히 나타나고 있다. 몇몇 다국적 기업의 유명제품들이 보험약가보다 높게 약국에 공급되고 있다는 기사를 언론에서 접한 적이 있을 것이다)

2) 지적재산권의 인정

이는 다음 두 가지로 요약될 수 있다.

하나는 의약품 가격 결정에 의약품 지적재산권의 인정이며 약효동등성 인정시 본국의 의약품동등성 실험을 인정하라는 것이다. 전자는 비교적 이해가 쉬운 문제이므로 넘어가기로 하고 후자의 경우 대체조제와 밀접한 관련을 맺고 있다.

즉 대체조제시 문제되는 약효동등성 검사에서 본국의 검사결과를 인정하여 본국에서 약효동등성이 인정된 약품은 대체조제에 문제없는 것으로 인정해 줄 것과, 국내의 약효동등성 실험에 있어 본국에서도 인정될 수 있는 검사를 통해서만 인정해 달라는 것이다.

즉 기존에 국내에서 판매되고 있는 약물의 경우 본국의 약효동등성 검사를 인정해서 검사과정을 생략하겠다는 것인데 이는 다국적제약회사가 기존의 약물을 직접 판매하려고 한다면 필수적인 과정이다. 쉽게 설명하면 WTO제약사는 지금까지 한국의 잘나아 제약회사에 cef**원료를 공급해서 잘죽여라는 항생제를 판매하였다. 이 약의 미국내 상품명은 bestkill이다. WTO제약사가 이를 한국의 제약회사를 거치지 않고 직접 bestkill이라는 상품명으로 판매하려면 약효 동등성 실험을 거쳐야 한다. 이 과정을 생략하겠다는 것이다.

또 하나는 국내에서 약효동등성검사를 통해 제약자본의 오리지날 제품에 대한 대체약품을 선정할 시는 본국의 기준(무척 까다로운)을 적용해달라는 것이다.(이는 이해가 쉬운 문제이므로 설명은 생략한다)

3)의약품 유통과정의 투명성 확보와 시장재편.

우리 나라 의약품 유통시장은 약 10조로 추산되고 있다. 실로 엄청난 액수이다. 이 거대한 시장을 유통자본이 절대로 놓칠 리 없다. 단 그 전제는 바로 유통과정의 투명성과 전근대적인 시장의 재편이다.

의약분업이전 우리 나라 의약품 유통과정이 전근대적이고 투명성이 없었다는 것은 주지의 사실이다. 전근대적이고 투명성 없는 시장은 영세자본에나 어울리는 것으로 거대자본이 끼어들 틈이 없다. 즉 골목길에서 짐을 운반하기에는 자전거(영세자본)가 가장 효율적이고 8차선 고속도로를 달리기는 대형트럭(거대유통자본)이 최고이다 . 의약분업은 의약품 유통과정을 골목길에서 8차선 고속도로로 바꾸는 것이다.

이상에서 해외거대자본의 논리 속에 의약분업이 어떻게 전개되어왔는지 살펴보았다.

김대중 정부의 경제논리의 대표적인 성격은 바로 자본의 영역에서 국가와 민족의 한계를 극복해야 한다는 초국가적 자본의 개념과 자본의 자유경쟁을 통한 시장질서의 재편이다.(물론 김대중이 과거에는 그렇지 않았다.)
이는 IMF극복과정을 통해 극명히 나타났으며 그러한 사실을 아래와 같이 미화 설명한다. GM도 한국에 들어와 세금 내고 고용을 창출하면 한국회사이고 대우도 폴란드 가서 자동차 만들어 폴란드 경제에 이바지하면 폴란드 회사이다. 이러한 신DJ 노믹스의 옳고 그름은 차치하고 김대중의 경제노선은 바로 이렇다는 것이다.
이러한 경제노선은 IMF와 WTO로 대표되는 해외거대자본의 신자유주의적 경제논리에 철저히 부응하는 것이며 국내 복지정책은 국가지원의 최소화로 연결된다. 즉 해외자본이 국내에서 살 맛나게 이익을 창출할 수 있는 여건을 만드는 것이며 이러한 상황에서 자본가의 이익과 상충되는(자본주의사회에서 국민복지에 대한 지원의 소스는 어차피 자본이다)국민복지(의료제도포함)에 대한 지원은 최소화되며 오로지 자본을 위한 금융과 사회간접자본의 확대에만 정부의 지원이 집중된다. 이러한 이유에서 정부는 의료보험재정의 피폐를 막기 위해 일정부분 의약분업을 이용했다.
또한 정부는 해외자본으로부터 발목이 잡혀있다.
IMF의 요구에 따른 많은 개혁(?)정책과 구조조정이 조직적인 반발로 그 빛을 일어가고 있다. 여기서 정부의 마지막 카드는 바로 의료 개방이며 이의 전제는 바로 의약분업이다.
의약분업 없이는 해외자본의 국내진출은 어렵다. 의사들의 조직적이고 거센 반발을 예상치 못했으며 몇 가지 채찍과 당근으로 충분히 우리 나라 의사들을 콘트롤할 수 있다고 생각한 정부는 의료개혁(?) 분야에 있어서는 대외적으로 상당한 자신감을 피력하였었다.
예상과 달리 사태는 꼬였지만 이상에서 절대로 정부는 의약분업을 포기 할 수 없는 것이다.
한국형(?) 의료 사회민주주의자들은 이렇게 반민중적인 현 의약분업에 왜 편승하게 되었는가?
이들은 한국의료의 사회민주주의화를 위해 의사사회 내부의 동인을 통한(의사들의 도덕심)을 통한 사회민주주의화를 위해 노력하였으나 이의 한계를 느끼고(이는 당연히 실패 할 수밖에 없다. 프로레타리아의 무한한 도덕심을 전제로한 마르크스와 엥겔스의 공산주의 노선이 현실에서는 실패할 수밖에 없는 것과 비슷하다)외부의 동인에 의한 의료의 사회민주주의화를 꽤하였다.
이는 의사들과 병원자본을 법과 제도 그리고 권력을 통해 강력히 통제하여야만 가능한 것으로 그 일차수단은 의료보험제도이며 이를 한층 강화시킬 수 있는 또 하나의 무기는 바로 의약분업을 통한 의사와 병원자본의 통제이다. 물론 의약분업후 입게 될 피해는 지금껏 그래왔던 것처럼 국민들에게 전가할 것이다.
( 2000년 7월 의약분업이후 건강보험료 2배이상 증가 – 2002년 4월 소화제. 간장약, 연고 보험혜택 중지 – 2002년 진료 및 투약일수 총 365일로 제한 – 의료보호 환자 식비제한 등 / (기사)'약값'에 내몰린 70대 생보자의 죽음 )

현 의약분업은 이상에서 살펴본 바와 같이 철저히 반국민적이고 신자유주의적이다.
어떻게 보면 의사들은 부지불식간에 반국민적이고 신자유주의적인 현 의약분업에 대해 대리전을 수행하는 것이고 한국의료의 모순은 의약분업 사태를 통해 줄줄이 엮어 나오고 있다.
국민부담을 최소화하고 국가재정의 지원을 최대화하여 국민 누구나 참된 의료를 누릴 수 있고. 의사들은 소신진료와 그에 따른 정당한 대가를 누릴 수 있는 진정한 사회 민주주의의 형태가 되야 한다.

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(4) 의료시장의 개방
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(5) 민간의료보험

NGO

20세기 후반 이후 시민운동은 민주주의 발전에 크게 기여하고 있다. 시민운동의 발상지인 유럽의 경우 시민단체는 사회변화의 가장 영향력있는 세력이다.

ex) 녹색운동: 시민들이 자발적으로 조직, 독일은 물론 유럽연합(EU) 전체에 환경문제에 대한 심각성 환기, 현재는 정당으로 발전해 사회 전분야에 엄청난 영향력.

제5권부(權府)?

우리나라 사회변화의 주체

60년대부터 80년대 중반까지 는 학생운동 : 민주화
80년대 후반부터는 노동운동 : 작업현장에서의 근로조건 개선, 시민들의 생활수준 향상

소액주주운동이나 부패 관련 법 제정 등 사회의 투명성을 제고하는 데 기여했다. 무엇보다 우리 사회의 거대 파워 집단에 맞설 수 있는 '시민의 힘'을 보여준 것은 큰 성과라 할 수 있다.

실상

(1)전문가적 권위의 대치? (시민운동은 전문성에 기초해야 한다. 전문가 의견을 배제한 단적인 예가 의약분업이다. 의약분업 이후에 발생할 사회적인 문제를 전혀 고려하지 못한 채 시민운동을 전개한 결과 시민을 불편하게 하고 시민으로부터 소외당하는 현상이 벌어지고 있다.시민단체에 참여하는 인사는 관련 분야 전문가여야 한다. 시민단체가 지향하는 목적이 달성되면 당해 시민단체는 없어진다. 단체를 위한 단체여서는 안된다.)
(2)정치 권력적 지향성 ? (한국의 시민운동은 환경문제.교통질서 캠페인 등 시민생활 주변에서 발생하는 문제 대신 정치개혁. 경제민주화 실현 등 체제변혁과 관련된 거창한 문제를 다룬다. 이것이 잘못되었다는 것이 아니라 상대적으로 시민의 생활 중심적이 아닌 정치적 성향의 비중이 높다는 것이다. 유럽에서는 정당 등 정치집단이 다루는 문제가 한국에서는 시민단체가 해결하려든다.)

(3)Non-profit organization? (시민운동단체를 결성해 수십 명의 상근 인력을 두고 그들의 생계를 위해 기업에 후원금을 요구하거나 심지어 수익사업까지 전개한다. 대다수 시민단체들은 열악한 재정 문제로 고민하고 있다. 비판하고 감시해야 할 정부나 기업체의 지원 없이 순수 회비만으로 재정을 꾸려갈 수 있는 시민단체들은 거의 없다. 특히 프로젝트 지원금 성격으로 지급돼온 정부 보조금은 시민단체의 순수성을 해치는 요인이었다. 정부 보조금 등으로 시민단체의 독립성이 훼손될수록 시민들의 시민단체에 대한 관심과 지지는 적어지고, 결국 시민단체들이 외부에 손을 벌릴 수밖에 없는 악순환 구조가 만들어지곤 시민단체 내 상근 인력은 최소화하고, 사안이 발생할 때 자원봉사자들을 활용하는 방안이 바람직하다. 상근 인력이 많아지면 조직 내의 관료화는 물론 운영비 부담으로 여러 사업을 백화점식으로 전개하게 마련이다. 이 경우 전문화와는 거리가 멀어지고 시민들에게 부담만 가중시킬 뿐이다.)

(4)Problem exposing & Problem solving? (실정법 테두리 안에서 공공의 선을 추구하되, 합리적 대안모색에 앞장서고 정부에 요구만 하는 단체가 아닌 국민을 설득할 수 있는 역량을 키워야 한다. 특히 의료의 공공성은 민중의 인권과 지극히 밀접한 관계에 있으므로 의료제도의 평가에는 시장논리적 방식이 아니라 공공성 실현에 기반한 방식을 지지해야 하며 여기에 대한 대안과 감시가 필요하다.)

(5)Colorful & Monotonous? ( 시민사회의 다양한 목소리를 대변해야 함에도 '한목소리, 한몸짓'을 보여온 데 대한 비판과 불만이 적지 않았다. 그야말로 '컬러풀' 해야 할 시민단체들이 '모노톤'으로 채색돼 있었던 것이다. 소수 스타 운동가 중심의 시민운동에 의존하는 스타일로는 시민사회를 대변하는 데 한계가 있을 수밖에 없다는 것이다. 시민들의 자발적 참여와 지지 등 '시민의 힘'만을 먹고 사는 명실상부한 시민단체로의 발전이 필요하다.)

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